แบบ บ.พจ.1

แบบคำขอมีบัตรประจำตัวพนักงานจ้าง
ตามระเบียบองค์การบริหารส่วนตำบลเชียงดา ว่าด้วยการมีบัตรประจำตัวพนักงานจ้าง พ.ศ. 2565

เขียนที่ องค์การบริหารส่วนตำบลเชียงดา
วันที่………….เดือน…………………พ.ศ……….….
ข้าพเจ้าชื่อ…………………..………….....……………..นามสกุล………………………………………………………เกิดวันที่………….…..เดือน……….……….....พ.ศ…………….อายุ……..ปี สัญชาติ…..…….หมู่โลหิต…………มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่………….หมู่ที่.........ตรอก/ซอย…….....….....….ถนน……………..…………ตำบล…………….............….อำเภอ……….........…..………….จังหวัด…………….......……….รหัสไปรษณีย์………......…….โทรศัพท์…..…………..…........................................……….…..….
เลขหมายประจำตัวประชาชนของผู้ยื่นคำขอ  -  -  -  - 
ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้…………………………………………………………………………………………………...........….……..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........…
ประเภทพนักงานจ้าง  พนักงานจ้างตามภารกิจ  พนักงานจ้างทั่วไป  พนักงานจ้างเหมาบริการ
สัญญาจ้างเลขที่..............................ลงวันที่...................................รวมระยะเวลาการจ้าง.........ปี.........เดือน..........วัน
เริ่มจ้างตั้งแต่วันที่..................................................................สิ้นสุดวันที่......................................................................
ปฏิบัติงาน งาน……………………………….…………..ฝ่าย…………….………....……………กอง……………….….……….......……….. องค์การบริหารส่วนตำบลเชียงดา ตำแหน่ง……………….……..………………………......……………มีความประสงค์ขอมีบัตรประจำตัวพนักงานจ้างยื่นต่อนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเชียงดา
		กรณี  1. ขอมีบัตรครั้งแรก
		        2. ขอมีบัตรใหม่ เนื่องจาก	บัตรหมดอายุ      บัตรหายหรือถูกทำลาย
			      หมายเลขของบัตรเดิม………………………………………………(ถ้าทราบ)
		        3. ขอเปลี่ยนบัตร เนื่องจาก	เปลี่ยนตำแหน่ง   เปลี่ยนชื่อตัว 
			      				เปลี่ยนชื่อสกุล    เปลี่ยนชื่อตัวและชื่อสกุล
							ชำรุด 	     อื่น ๆ
		        ได้แนบรูปถ่ายสองใบมาพร้อมกับคำขอนี้แล้ว และ  หลักฐานอื่น ๆ (ถ้ามี)
		ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

	(ลายมือชื่อ)……………………………….………..…..ผู้ทำคำขอ
							   (………………………………………………)

หมายเหตุ 1. ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ต้องการออกแล้วขีดเครื่องหมาย √ ในช่อง  และหรือ หน้าข้อความที่ใช้
	   2. ให้ลงคำนำนามตามกฎหมายและระเบียบของทางราชการ  เช่น  นาย/นาง/นางสาว เป็นต้น  และ		       ชื่อผู้ขอมีบัตร